| К основным относятся: препараты спорыньи; медикаменты, направленные на подавление эффекта серотонина (противосеротониновые); лекарства, блокирующие воспринимающие окончания (рецепторы) нервов, обеспечивающих сосудистую регуляцию мозга (бета-блокаторы); фармакологические средства, снижающие восприятие боли центральными структурами мозга, меняющие реакции больного на боль; меняющие свойства мозговых механизмов, которые связаны со склонностью к периодическому изменению его функционального состояния (противоэпилептические препараты). Одним из самых распространенных и эффективных способов вторичной профилактики мигрени является медикаментозный, то есть применение лекарственных препаратов.
Казалось бы, что общего между длительным приемом медикаментов и профилактикой, можно ли называть такой способ профилактическим? Оказывается, можно и нужно.
Современная медицина весьма активно пропагандирует медикаментозную профилактику ревматизма, повышения артериального давления, атеросклероза и ряда других болезней. Мигрень не составляет в этом плане исключения.
Препаратов, предложенных для предупреждения мигренозных атак, немало — несколько десятков. Однако применять их следует только в тех случаях, когда мигренозные приступы возникают очень часто. Если же приступы относительно редкие или если их удается предотвратить без медикаментов, то использовать лекарства для этого вряд ли целесообразно.
Следует также подчеркнуть, что совершенно недопустим самостоятельный, без врачебного назначения, прием лекарств. Современные препараты настолько активны, обладают столь широким спектром действия, что их необоснованное применение может привести к очень серьезным отрицательным последствиям в состоянии здоровья.
Все лекарства, применяемые для вторичной профилактики мигрени, условно подразделяются на две группы: основные и вспомогательные.
К основным относятся: препараты спорыньи; медикаменты, направленные на подавление эффекта серотонина (противосеротониновые); лекарства, блокирующие воспринимающие окончания (рецепторы) нервов, обеспечивающих сосудистую регуляцию мозга (бета-блокаторы); фармакологические средства, снижающие восприятие боли центральными структурами мозга, меняющие реакции больного на боль; меняющие свойства мозговых механизмов, которые связаны со склонностью к периодическому изменению его функционального состояния (противоэпилептические препараты).
К вспомогательным препаратам относятся: лекарства, блокирующие эффект брадикинина (противобрадикининовые); способствующие общему успокоению (транквилизаторы) и мышечному расслаблению (миорелаксанты); средства, расширяющие сосуды мозга; гормональные препараты, влияющие на функциональное состояние сосудов мозга и его оболочек, и т. п.
Границы между основными и вспомогательными препаратами чисто условны. В некоторых случаях лекарство, отнесенное к вспомогательным средствам, может стать основным. Это зависит от того, какой именно регуляторный механизм у данного конкретного человека нарушен.
Нужно сказать, что в научной литературе мнения об эффективности тех или иных противомигренозных средств весьма сильно расходятся: от восторженных отзывов до полного отрицания фармакологического эффекта и утверждения, что применение лекарств у наблюдаемых больных находится в рамках чисто «психотерапевтического феномена».
Как всегда и во всем, крайние точки зрения и здесь оказываются несостоятельными. Препараты, несомненно, эффективны, но только в том случае, если они по своим фармакологическим свойствам обеспечивают ликвидацию нарушений, лежащих в основе происхождения мигрени у данного больного.
Самыми древними противомигренозными препаратами являются лекарства, приготовленные из паразитирующих на ржи грибков «маточных рожков». Они представляют собой алкалоиды спорыньи.
Действие алкалоидов спорыньи состоит прежде всего в сужении сосудов мозга и его оболочек, повышении сосудистого тонуса. Поэтому при склонности к расширению сосудов и пониженному напряжению их стенок у больных мигренью эти лекарства оказывают профилактический эффект.
Вытяжки из спорыньи получены еще в 80-е годы прошлого столетия; в 20-е годы нашего века выделен в чистом виде препарат эрготамин. Однако он не всегда хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте; иногда у него бывают и побочные действия — тошнота, боли в животе. Для того чтобы улучшить всасывание эрготамина и уменьшить его побочные действия, врачи комбинируют это лекарство с кофеином.
С большей эффективностью и без побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта применяется подъязычно другой препарат спорыньи — ригетамин. Следует упомянуть также дигидроэрготамин. Его рекомендуют применять для вторичной профилактики мигрени на протяжении нескольких месяцев — от 25 до 35 капель три раза в день либо использовать препарат в виде таблеток, принимаемых под язык.
Иногда рекомендуют применять эрготамин вместе с алкалоидами красавки (белладонны) и производным барбитуровой кислоты — фенобарбиталом. Этот препарат называется у нас беллатаминалом.
Если препараты плохо воспринимаются желудком, то их можно применять в виде свечей, обеспечивая всасывание через слизистую прямой кишки.
Некоторые врачи назначают эрготамин вместе с кофеином, амидопирином, люминалом, витамином B15 (эрготамин — сосудосуживающее средство, кофеин — сосудорасширяющее, амидопирин — обезболивающее, люминал — противопароксизмальный, противоэпилептический препарат).
Нужно помнить, что беременность, послеродовой период, недостаточность почек (которые выводят препараты), печени (где они обезвреживаются), артериальная гипертензия, склонность к спазмам сосудов, особенно сердца, сетчатки глаза, мозга, рук и ног, являются противопоказанием для приема эрготамина.
Вторая группа препаратов имеет направленное противосеротониновое действие. Некоторые ученые считают самым эффективным препаратом против мигрени метисергид.
Его систематическое применение для вторичной профилактики мигрени помогает на 70 % сократить число приступов, что сравнительно с другими препаратами является самым высоким показателем эффективности. Лечение продолжается полтора-два месяца, затем дозировка препарата постепенно снижается.
Нужно помнить, что внезапная отмена метисергида может спровоцировать тяжелый приступ мигрени. Препарат не лишен побочных действий — это прежде всего желудочно-кишечные расстройства, бессонница, иногда галлюцинации, поражение мочеточников, которое выражается в их резком уплотнении и затруднении из-за этого выведения мочи. Могут наблюдаться явления привыкания к препарату, что подчас приводит к наркомании. Поэтому метисергид не рекомендуется принимать более трех месяцев — полугода. Ряд исследователей считает и этот срок слишком большим.
К этой же группе препаратов относится сандомигран, который обладает не только антисеротониновым, но и противогистаминным эффектом. Он же действует как антагонист ацетилхолина, стабилизирует сосудодвигательные реакции, оказывает антидепрессивный эффект. Применение лекарства примерно у 20 % больных вообще прекращает приступы, у 75 % дает определенное улучшение.
Препарат врачи назначают по таблетке три раза в день. Прием его длится до, трех месяцев, после чего нужен перерыв. Важно подчеркнуть, что лекарство не только уменьшает и снимает головную боль, но и благоприятно влияет на настроение больных. К побочным действиям относятся усиление аппетита и повышение массы тела. Имеется еще ряд лекарств подобного действия (лисенил и т. п.).
В конце 60-х годов было отмечено, что больные, получающие так называемые бета-блокаторы для улучшения ритма работы сердца, понижения артериального давления (речь идет о широко известных кардиологическим больным црепаратах — обзидане, анаприлине и др.), испытывают облегчение, если они страдают и мигренью. Дальнейшие исследования показали, что эти лекарства являются весьма эффективными средствами для вторичной профилактики мигрени.
Блокируя бета-рецепторы сосудов мозга, указанные препараты предупреждают их расширение, которое часто лежит в основе мигренозного приступа. Некоторые исследователи утверждают, что бета-блокаторы дают положительный эффект в плане предупреждения мигренозных атак у 60 % больных. Противопоказания к их приему — бронхиальная астма, бронхит, пониженное артериаль ное давление, язвенная болезнь. Нельзя сочетать бета-блокаторы с эрготамином.
Многие годы для лечения больных гипертонической болезнью применяются такие лекарства, как клонидин. Эти препараты через центральную нервную систему тормозят сужение сосудов, в том числе и сосудов мозга (блокаторы центральных сосудодвигательных рефлексов).
Установлено, что они тормозят также действие тирамина, который принимает участие в реализации мигренозного приступа. При мигрени, сочетающейся с повышенным кровяным давлением, препараты применяют ежедневно на протяжении длительного времени; эффект достигается примерно у 50—60 % больных. Побочные явления, которые могут быть при приеме клонидина, — сухость во рту, сердцебиение, общая слабость.
Неплохие результаты дают также антидепрессанты (препараты, снимающие плохое настроение) — амитриптилин, меллипрамин, особенно при мигрени, которая возникает по ночам, во время перехода от медленной к быстрой фазе сна. Эти препараты способствуют истощению норадреналина и серотонина, которые, как было показано выше, часто провоцируют мигрень.
Следует помнить, что амитриптилин в большей мере истощает серотонин, чем норадреналин. Амитриптилин врачи сначала предписывают больным принимать только перед сном. Профилактический эффект отмечен у 70 % больных. Побочное действие — сухость во рту, задержка мочи, сонливость.
Противоэпилептические средства назначаются тем больным мигренью, у которых обнаруживают склонность к приступообразно возникающим в мозге изменениям, регистрирующимся на электроэнцефалограмме в виде активности, подобной эпилептической. В последнее время особенно рекомендуются такие противоэпилептические препараты, как производные карбамазепина (тегретол, финлепсин). Принимают их от 3 до 6 таблеток в день.
Нужно помнить, что человек, принимающий эти препараты, должен быть весьма осторожен: ему нельзя в период лечения управлять машиной и другими движущимися механизмами, так как лекарства меняют реакцию центральной нервной системы в сторону ее затормаживания.
Учитывая роль брадикинина как одного из факторов, способствующих возникновению приступа, при мигрени назначают и противобрадикининовые препараты — такие, как пармидин (ангинин).
Из успокаивающих препаратов целесообразно применение реланиума (седуксена), элениума и др. Их использование особенно показано при профилактическом лечении тех больных, которые наряду с мигренью страдают неврозом. Облегчая проявления невроза, эти лекарства тем самым тормозят провоцирующий мигрень «психический» фактор и улучшают состояние больных. В какой-то мере эти препараты снимают напряжение мышц головы, которое, как правило, сочетается с мигренозным приступом. Непосредственного же действия на механизмы, лежащие в основе мигрени, они не оказывают.
Исходя из того факта, что при мигрени, как правило, фаза сужения сосудов и оболочек мозга предшествует фазе расширения их, иногда целесообразно использовать сосудорасширяющие средства — папаверин, но-шпу, препараты никотиновой кислоты. Особенно хороший эффект папаверин оказывает у детей (эффект достигается у 80 % больных). У взрослых лучшие результаты дают препараты никотиновой кислоты. У некоторых больных сосудорасширяющие препараты могут вызвать обратный эффект, провоцируя приступы мигрени.
Что касается гормонов, то их применение возможно только при условии точного определения гормонального «зеркала». Без этого гормональная терапия представляется весьма опасной. Поскольку при менструальной мигрени, как правило, в организме находят избыточную выработку женского полового гормона (эстрогена), считают оправданным назначение препарата противоположной направленности — мужского полового гормона тестостерона.
Список лекарственных средств, применяемых для вторичной профилактики мигрени, может быть продолжен.
Следует еще раз подчеркнуть, что выбор того или иного препарата должен осуществлять только врач, которому известны и «слабые места» в нейрогормонально-гумораль>ной регуляции сосудов мозга данного конкретного больного и особенности действия, в том числе и побочные реакции того или иного препарата. Врач должен осуществлять и самый строгий контроль в процессе длительного приема лекарств. Самолечение больных мигренью недопустимо.
При упорнейших мигренозных приступах, когда не помогает нормализация образа жизни, физиотерапевтические процедуры и лекарства, когда никак не удается справиться с болезнями, буквально инвалидизирующими больного, в качестве крайнего средства вторичной профилактики иной раз прибегают и к нейрохирургическим вмешательствам.
Несколько чаще применяются различные блокады, например звездчатого симпатического узла в области шеи на стороне мигрени, позволяющие прервать цепочку идущих от него патологических импульсов, вызывающих приступ мигрени и т. п. Некоторые врачи воздействуют с этой же целью на звездчатый узел локальным (местным) рентгеновским излучением (так называемая рентгенотерапия).
Таковы сегодня основные направления и возможности вторичной профилактики мигрени.
Ну а если приступ мигрени все же начался, как его оборвать? В таком случае нужно:
- обвязать голову тугим платком (вспомним, что боль вызывается избыточными колебаниями сосудистой стенки, увеличением амплитуды их колебаний; тугой платок, по-видимому, препятствует этому);
- выпить крепкий чай или кофе (находящийся там кофеин снимает спастические сосудистые проявления);
- сделать горячие ножные ванны либо горчичники (уменьшить тем самым избыточное кровенаполнение мозга за счет перераспределения крови — прилива ее к ногам);
- уйти в отдельную комнату, закрыть оконные ставни, задернуть шторы, потушить свет (светозвуковые раздражители усиливают боль), лечь в постель, укрыться теплым одеялом и попытаться уснуть.
У некоторых больных этих мер бывает достаточно, чтобы приступ мигрени прошел.
Иногда врачу удается помочь больному снять приступ мигрени с помощью однократного сеанса иглоукалывания, электропунктурного воздействия на биологически активные точки, путем массажа воротниковой зоны и головы, которые рефлекторным путем нормализуют кровоснабжение мозга и его оболочек.
Однако большинству людей купировать мигренозный приступ без лекарств пока, к сожалению, не удается.
Борьбу с болью при мигренозном приступе по рекомендации врачей начинают обычно с приема болеутоляющих средств, например аспирина, амидопирина, анальгина.
Еще не так давно было непонятно, как же действует давно известная ацетилсалициловая кислота (аспирин) при болях. Ведь это одно из самых первых веществ, синтезированных химиками для лечебных целей. Уже сотни лет было известно, что настои из листьев плакучей ивы унимали боли в суставах, давали хороший эффект при лихорадке. Выделенную из листьев кислоту назвали салициловой (ива по-латыни — salix).
Долгое время объяснения этому не было.
Лишь исследования последних лет показали, что в основе лечебного действия лежит блокада синтеза простагландинов на самом начальном этапе их образования из ненасыщенных жирных кислот (в частности, арахидоновой кислоты). Вспомним, что простагландины являются пусковым звеном в образовании химических веществ, вызывающих боль. Поэтому препятствие к их синтезу оказывает противоболевой эффект.
По мнению ряда ученых, для того чтобы снять боль, достаточно одной десятой грамма аспирина (обычная же таблетка содержит, как правило, полграмма). Аналогичным образом действует и индаметацин (метиндол).
Казалось бы, решение проблемы найдено. Однако выяснилось, что во время мигренозного приступа возникает нарушение всасывания внутрь многих лекарств, принимаемых через рот, в том числе и аспирина; часть его. может удаляться со рвотой, которая столь часто сопутствует мигрени.
Вот чем объясняется в ряде случаев отсутствие эффекта от приема этих препаратов при мигрени. Увеличивать же дозы аспирина небезопасно, ибо в этом случае могут проявиться и его отрицательные свойства — нарушение целостности слизистой желудка вплоть до образования язв, возникновение разжижения крови и появление склонности к повышенной кровоточивости.
Врачи пытаются «обойти» обнаруженные препятствия. Чтобы эффективно помочь больному, они, во-первых, рекомендуют сочетать прием аспирина с другими медикаментами, которые так или иначе позволяют усилить его действие (например, с фенамином — стимулятором мозговой деятельности). Во-вторых, назначают препараты таким образом, чтобы миновать желудок — путем инъекций, свечей, ингаляций и т. д. Снять мигренозный приступ помогают и такие лекарства, как бруфен, парацетамол и др.
Старейшим и эффективнейшим средством, которое применяется не только для вторичной профилактики, но и для купирования мигренозного приступа, являются препараты спорыньи. Для усиления эффекта их также часто рекомендуют принимать в сочетании с другими лекарствами (аспирином, кодеином и др.), вводят путем инъекций либо свечей.
При тяжелом течении мигрени необходимо вызвать врача, а порой и госпитализировать больного в больницу. Здесь возможно наладить наиболее эффективное капельное введение препаратов, применить инъекции сернокислой магнезии (оказывает временное противоотечное, сосудорасширяющее действие, снижает порог нервно-сосудистой возбудимости), гормональные препараты, например преднизолон (снимает отек, оказывает противогистаминный эффект), произвести спинномозговую пункцию, которая способствует «разгрузке» мозга при повышенном давлении спинномозговой жидкости, и т. д.
Следует подчеркнуть, что стратегия лечения больного мигренью должна строиться на принципе недопущения и предупреждения приступов, ибо каждый приступ оказывается небезразличным для последующего функционирования мозга.
Профилактика и лечение мигрени. Часть I
Профилактика и лечение мигрени. Часть II
|
